辽宁：大病保险让农民省钱省事

　　严格监管绝不讨价还价

　　从辽宁省的总体情况来看，为了让大病保险制度惠及全省城乡百姓，辽宁省政府出台实施意见，明确自2013年3月1日起，在全省各市开展新农合大病保险工作。目前，新农合大病保险在13个地市均已开展，分别由中国人寿和人保健康两家公司的分支机构承办。

　　数据显示，辽宁省在新农合大病保险启动半年后，共收取保费1.38亿元，承保人数779.68万人，已向3066人（次）支付补偿款1323万元（未统计辽阳市1月-2月数据）。近期，城镇居民大病保险将在原居民医保大额补充保险合同到期后，在各市开始招标工作。

　　辽宁保监局局长助理庞雪峰告诉《中国保险报》记者，经过前期保监局与辽宁省政府有关部门积极沟通，将保监会监管思路和行业的合理诉求，以制度形 式体现于辽宁出台的实施意见之中。例如：通过要求参保资金向商业保险公司全额且不分期的一次性划转，约束政府切实履行交费义务；通过引入盈利率替代成本 率，且明确将盈利控制在当年大病保险筹资额3%-5%之间，落实保本微利原则；通过明确人社、卫生等系统向承办大病保险的商业保险机构提供基本医保数据， 来保证保险机构获得精算所需数据基础。此外，在保险机构与辽宁省相关部门签订的承办协议中，确定按不超过10%据实列支成本等政策，保证保险机构有必要的 资金支撑，确保管理能力和服务水平的提升。

　　与此同时，辽宁保监局注重强化保险机构的合规意识，要求严格贯彻落实保监会的监管政策和思路，不搞讨价还价。保监会印发《保险公司城乡居民大病 保险业务管理暂行办法》后，辽宁保监局结合当地实际情况，制定了具体落实办法，明确省级分公司大病保险经营资质申报条件、建立业务统计报告制度；同时要 求，《暂行办法》印发前已承办大病保险的机构，对照办法逐条自查、整改落实、完全接轨。辽宁保监局寿险监管部部署开展了大病保险专项检查工作，开展现场检 查，确保机构整改到位。

　　据介绍，目前，辽宁的两家承办机构均已设立独立的保费账户和赔款账户，实现单独核算、封闭运行。

　　专业管理提升服务

　　庞雪峰向《中国保险报》记者介绍，辽宁保险业参与大病保险工作起步早，充分发挥专业管理优势来提升服务水平，主要表现在四方面：

　　一是实现一站式理赔服务。承办机构通过与所在地区新农合管理机构合作，对现有新农合信息管理系统升级改造，使新农合管理机构、保险公司、定点医 疗机构间诊疗和费用结算信息共享，实现了新农合基本医保与大病保险的同步即时结算。承办机构简化了报销手续和审批流程，就医农民在本地定点医院住院时，只 需支付自己承担的费用即可出院，减轻了患病农民筹措资金的压力。

　　二是提供异地就医结算服务。承办机构充分发挥网络和专业队伍优势，与新农合管理机构检查人员一起对医疗行为进行现场查勘，主动承担新农合转外就诊调查，解决了新农合管理机构异地调查难题，为参合居民转外就诊提供异地结算服务，降低了新农合资金的管理风险。

　　三是有效控制医疗费用不合理增长。承办机构派遣有医学背景的专业人员进驻新农合管理机构，借助新农合信息系统对医疗过程进行监督。在当地政府或农合办的授权下，对医疗单位的医疗行为进行检查，及时纠正违规医疗行为，有效控制医疗费用不合理增长。

　　四是实现保费收入单独核算与专账管理。承办机构针对新农合大病保险制定了专门的财务管理制度，设立独立的成本核算中心，建立大病保险专用收、支账户，制定保费收取、保险金补偿、成本费用等单独管理、独立核算制度，确保新农合大病保险资金的安全、合理、透明。

　　为了让参保农民尽快享受到国家的惠农政策，得到方便、快捷、周到的服务，保险公司也采取了很多举措。

　　于劲松介绍，2月初，中国人寿辽阳市分公司抽调具备医疗审核、医政调查和网络信息专业能力的人员，组成“新农合大病保险工作项目组”。其中，医 疗稽查人员主要负责对定点医疗机构及就医过程中的行为进行监督和管控。同时，在新农合管理中心及下辖的7个县（市）区的新农合管理机构派驻专业人员，进行 合署办公。公司通过派驻的专人为参合农民提供基本医疗和大病医疗保险业务等方面的咨询、案卷整理及系统审核。至此，辽阳市新农合大病保险形成了以政府为主 导、保险公司承担专业化医疗过程服务、参保农民享受“一站式”服务的管理和服务体系，实现了新农合基本医疗、大病医疗的无缝对接和一体化管理。

　　在中国人寿辽宁省分公司和辽阳市新农合管理中心的帮助下，中国人寿辽阳市分公司与软件开发商洽谈新农合系统升级，同时与市新农合管理中心一起制定补偿结算流程，通过新农合系统的建立实现与全市各定点医疗机构的联网，就诊农民在医疗机构直接享受大病保险给付服务。